Kezelés

Az FH kezelése

Az ausztráliai FH network által elkészített konszenzus ajánlás a primer terápiás célnak az alacsony kardiovaszkuláris rizikójú FH-s betegeknél a 4 mmol/l, a közepeseknél a 3 mmol/l, míg a magas rizikójúaknál a 2 mmol/l-es LDL-koleszterin célérték elérését javasolja. Hazánkban a legutóbbi konszenzus konferencián azt fogadtuk el, hogy az FH-s betegek az igen nagy rizikó kategóriába tartoznak, ezért ezen betegcsoportnál az 1.8 mmol/l-es célértéket kell elérni. Azon FH-s betegeknél, akiknek a plazma triglicerid szintje 2 mmol/l felett van és ennek a hátterében az FH-val együtt jelentkező diabetes mellitus vagy metabolikus szindróma áll, az LDL célérték után érdemesebb az apoB100 célértéket elérni és a non-HDL-koleszterin szint célértéke 2.5 mmol/l. Egy másik megközelítés, hogy a terápia során legalább a kiindulási LDL-koleszterin ehhez képest 50%-kal csökkenjen az LDL-koleszterin szint. Az amerikai ACC/AHA ajánlásban amennyiben a kiindulási LDL-koleszterin 4.9 mmol/l felett van intenzív statin terápiát kell alkalmazni, ami azt jelenti, hogy 50%-nál nagyobb mértékű LDL csökkenést kell elérni. Ez a legtöbb FH-s betegre igaz. A statinok közül elsősorban a legerélyesebb hatással rendelkező rosuvastatint (20-40 mg/nap) vagy atorvastatint (40-80 mg/nap) dózisban kell alkalmazni. Amennyiben ez a kezelés nem vezet eredményre, szóba jöhet a statin + ezetimib kombináció. Ha ezen kombinációs kezeléssel sem érjük el a célértéket, akkor azon egyéneknél, akiknek az anamnézisében myocardialis infarktus, cerebrovaszkuláris betegség vagy perifériás érbetegség szerepel ajánlható a szelektív LDL aferezis. Ma ezek azok a terápiás lehetőségek, melyeket a mindennapi gyakorlatban az LDL csökkentésére használunk. Természetesen az FH betegeknél is a gyógyszeres kezeléssel párhuzamosan el kell kezdeni az életmód változtatását, csökkenteni kell a nem lipid kardiovaszkuláris rizikókat. A telített zsírok és a kalória bevitelét. Törekedni kell a kívánatos testsúly elérésére. A növényi sterolok bevitele körülbelül 10%-kal csökkentheti az LDL-koleszterin szintet. Ezzel kapcsolatban nincsenek a klinikai kimenetelre vonatkozó adatok. Önmagában az életmód változtatás ezeknél a betegeknél nem vezet eredményre. Mivel az LDL-koleszterin szint a heterozigóták esetében is már gyerekkorban magas, felvetődik az a kérdés, hogy mikor indokolt a gyógyszeres kezelés. Abban az esetben, ha a családi anamnézis korai kardiovaszkuláris betegségre pozitív és magas az LDL-koleszterin szint és egyéb kardiovaszkuláris rizikófaktor is észlelhető 8-10 éves korban alacsony dózisú statin terápia elkezdhető és 10 éves kor felett a statin terápiához ezetimib vagy epesavkötő gyanta is adható. A gyógyszeres terápia elkezdése előtt javasoljuk a speciális lipid centrum tanácsát kikérni és annak megfelelően folytatni a gyerekek és a serdülők kezelését.

Az elmúlt évek kutatási lehetővé tették új gyógyszerek kifejlesztését a familiáris hypercholesterinaemia homozigóta formájánál az FDA és az EMEA is elfogadta az apoB100 szintézis gátló mipomersen és a mikroszomális transzfer protein (MTP) gátló lomitapid alkalmazását. Ígéretesek azok a fázis II-III vizsgálatok, melyeket a PCSK9 gátlókkal végeztek. A vizsgálatok egy részében familiáris hypercholesterinaemiás betegeket kezeltek monoklonális PCSK9-et gátló evolocumabbal, alirocumabbal és bococizumab. Ezek a szerek monoklonális antitestek. Két hetes vagy havi injekciók formájában történik az alkalmazásuk.

A vizsgálatok azt mutatták, hogy a heterozigóta formában jelentős és szignifikáns LDL-koleszterin csökkenés jött létre. A vizsgálatok másik részében olyan egyéneket kezeltek, akik statin intoleránsak voltak. Ezen betegeknél alkalmazott PCSK9 gátló 60-70%-os LDL csökkentő hatást fejtett ki, míg a harmadik csoportba azok a betegek tartoztak, akik a maximálisan tolerálható lipidcsökkentő gyógyszerekkel sem érték el a terápiás célértéket. Ezen betegeknél a PCSK9 gátló hozzáadása az előző kezeléshez további 50-60%-os LDL csökkentést eredményezett. A klinikai végpontokat elemző részeredmények azt mutatták, hogy szignifikánsan és jelentősen csökkentették ezek a szerek a kardiovaszkuláris eseményeket. Jelenleg ezen szerek nincsenek forgalomban hazánkban.